Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | DEPT LA 22763 | ||||||||
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| City: | PASADENA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 911850001 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8665234268 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | DEPT LA 22763 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/20/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/03/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-113913 | NC | Y |
No ID Information.