Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 399318 | ||||||||
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| City: | SAN FRANCISCO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 941394268 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8665234268 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1675 SW MARLOW AVE STE 200 | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972255102 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8665234268 | ||||||||
| FaxNumber: | 3178027325 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/18/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/11/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 01/11/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.