Basic Information
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| City: | HURON | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 932341935 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9493511247 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 520 1A&B W LACEY BLVD | ||||||||
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| City: | HANFORD | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 93230 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 5594855916 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/22/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.