Basic Information
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| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 535938717 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6088456601 | ||||||||
| FaxNumber: | 6088451264 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/05/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | 4036-16 | WI | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.