Basic Information
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| City: | BATON ROUGE | ||||||||
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| PostalCode: | 708064803 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3187791158 | ||||||||
| FaxNumber: | 3186265562 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3625 YOUREE DR | ||||||||
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| City: | SHREVEPORT | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 711052121 | ||||||||
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| LastUpdateDate: | 06/23/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.