Basic Information
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| City: | SALT LAKE CITY | ||||||||
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| PostalCode: | 841023539 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8017598145 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 411 N GRANT ST | ||||||||
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| City: | SALT LAKE CITY | ||||||||
| State: | UT | ||||||||
| PostalCode: | 841162725 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8013598862 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/19/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | 796 | UT | Y |
No ID Information.