Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 421 SW OAK ST STE 520 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972041810 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9712835438 | ||||||||
| FaxNumber: | 5039884015 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 421 SW OAK ST STE 520 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/06/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/21/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.