Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | P. O. BOX 20935 | ||||||||
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| City: | CHEYENNE | ||||||||
| State: | WY | ||||||||
| PostalCode: | 82001 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3076380300 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 214 E. 23RD ST. | ||||||||
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| City: | CHEYENNE | ||||||||
| State: | WY | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/03/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | Y |
No ID Information.