Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1010 SHAW AVE, | ||||||||
| Address2: | SUITE B | ||||||||
| City: | CLOVIS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 93612 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5594443155 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1010 SHAW AVE, | ||||||||
| Address2: | SUITE B | ||||||||
| City: | CLOVIS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 93612 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5593231776 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/30/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/06/2009 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 56962 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.