Basic Information
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| PostalCode: | 544511622 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7157488100 | ||||||||
| FaxNumber: | 7157488199 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 139 S GIBSON ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MEDFORD | ||||||||
| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 54451 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 04/17/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/10/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 183500000X | 7599-040 | WI | Y | Pharmacy Service Providers | Pharmacist |
No ID Information.