Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1921 W IRVING PARK RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606132407 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3122438487 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1921 W IRVING PARK RD | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/15/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/15/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.