Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1991 MARCUS AVE STE 108 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | NEW HYDE PARK | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 110422062 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6615642690 | ||||||||
| FaxNumber: | 3094547348 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1991 MARCUS AVE STE 108 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 10/19/2012 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/10/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | 238.000344 | IL | Y |
No ID Information.