Basic Information
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| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 115013957 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5166630333 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 259 FIRST AVE. | ||||||||
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| City: | MINEOLA | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 11501 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/09/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/08/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 183500000X | 040851 | NY | Y | Pharmacy Service Providers | Pharmacist |
No ID Information.