Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2145 CENTENNIAL PLAZA | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | EUGENE | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 97401 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5414856340 | ||||||||
| FaxNumber: | 5419843124 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2145 CENTENNIAL PLAZA | ||||||||
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| City: | EUGENE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/05/2013 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/31/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.