Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5045 W BASELINE RD STE 135 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/20/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | D009217 | AZ | Y | Dental Providers | Dentist |
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