Basic Information
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| PostalCode: | 809033621 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 6197 LEHMAN DR STE 101 | ||||||||
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| City: | COLORADO SPRINGS | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 809183446 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7192661000 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/04/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/06/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.