Basic Information
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| City: | PLANO | ||||||||
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| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2145859536 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 800 N WATTERS RD STE 120 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | ALLEN | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 750135346 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/02/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 21-165948 | TX | Y |
No ID Information.