Basic Information
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| Address1: | 5250 BLANCO RD | ||||||||
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| PostalCode: | 78216 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2103493368 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5250 BLANCO RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SAN ANTONIO | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 782167017 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2103493368 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/11/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 16042 | TX | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 133265205 | 05 | TX | MEDICAID |