Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | SHREVEPORT | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 711043700 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3188404530 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2924 KNIGHT ST | ||||||||
| Address2: | SUITE 434 | ||||||||
| City: | SHREVEPORT | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 711052415 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3186311122 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/21/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.