Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 635 E BASELINE RD | ||||||||
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| City: | PHOENIX | ||||||||
| State: | AZ | ||||||||
| PostalCode: | 850426583 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6022437277 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 635 E BASELINE RD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/09/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/09/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 133V00000X | Y | Dietary & Nutritional Service Providers | Dietitian, Registered |
No ID Information.