Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 700 PRIDES XING STE 200 | ||||||||
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| State: | DE | ||||||||
| PostalCode: | 197136109 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3029980300 | ||||||||
| FaxNumber: | 3029985111 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 700 PRIDES XING STE 200 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | C1-0006277 | DE | Y | Other Service Providers | Specialist |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 0001129501 | 05 | DE | MEDICAID |