Basic Information
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606597903 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7735370020 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 8012 S CRANDON AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 208600000X | 036045177 | IL | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Surgery |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 036045177 | 05 | IL | MEDICAID | 21621764 | 01 | IL | BCBS OF IL | OTHER |