Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 7504 SAN JACINTO PL | ||||||||
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| City: | PLANO | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 750243233 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9727891234 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 7504 SAN JACINTO PL | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/06/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/14/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 02/14/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 111NS0005X | 13664 | TX | Y | Chiropractic Providers | Chiropractor | Sports Physician |
No ID Information.