Basic Information
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| City: | LA GRANDE | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 978502027 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5419105264 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 401 E 3RD ST | ||||||||
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| City: | THE DALLES | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 970582562 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5412982101 | ||||||||
| FaxNumber: | 5412982101 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 11/28/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | ABA-IN-10187570 | OR | Y |
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