Basic Information
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| City: | VICTORVILLE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 923947362 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7602610147 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4688 ONTARIO MILLS PKWY | ||||||||
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| City: | ONTARIO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 917645104 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9094765747 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/05/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/05/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.