Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | MIDDLEBURG | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 178421059 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7172109533 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 45 ROUTE 11 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SHAMOKIN DAM | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 17876 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5703625112 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/12/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | PA | Y |
No ID Information.