Basic Information
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| Address1: | 140 E LOOP RD | ||||||||
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 601898407 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3122438487 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 140 E LOOP RD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/23/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/23/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT21161002 | TX | Y |
No ID Information.