Basic Information
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| PostalCode: | 582571003 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7017882018 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2101 ELM ST N | ||||||||
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| City: | FARGO | ||||||||
| State: | ND | ||||||||
| PostalCode: | 581022417 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/10/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | ND #1591 | ND | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.