Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 410 BIRCHARD AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | FREMONT | ||||||||
| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 434202967 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4193348855 | ||||||||
| FaxNumber: | 4193348619 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 410 BIRCHARD AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/15/2005 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/17/2012 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 30020483 | OH | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.