Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 21150 BISCAYNE BLVD | ||||||||
| Address2: | # 102 | ||||||||
| City: | AVENTURA | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 331801226 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3059356000 | ||||||||
| FaxNumber: | 3059356248 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 21150 BISCAYNE BLVD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/28/2005 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/27/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207Y00000X | ME49728 | FL | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Otolaryngology |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 005528400 | 05 | FL | MEDICAID |