Basic Information
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| Address1: | 909 9TH AVE STE 201 | ||||||||
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| City: | FORT WORTH | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 761043916 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8178705094 | ||||||||
| FaxNumber: | 8178857352 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1319 SUMMIT AVE | ||||||||
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| City: | FORT WORTH | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 761024431 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | Y |
No ID Information.