Basic Information
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| City: | WILTON MANORS | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 333112514 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1726 SE 3RD AVE | ||||||||
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| City: | FORT LAUDERDALE | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 333162514 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9545224749 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/09/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 251B00000X | 1706AD341601 | FL | Y | Agencies | Case Management |
No ID Information.