Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4601 PARK RD STE 300 | ||||||||
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| City: | CHARLOTTE | ||||||||
| State: | NC | ||||||||
| PostalCode: | 282092290 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7043232377 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 710 PARK CENTER DR STE 300 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MATTHEWS | ||||||||
| State: | NC | ||||||||
| PostalCode: | 281055082 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7043233200 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/04/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | 185417 | ID | Y |
No ID Information.