Basic Information
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| PostalCode: | 972143241 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 5032358655 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3910 SE STARK ST | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972143214 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/11/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/16/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.