Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | MARIETTA | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 300676402 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6789045665 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 615 N ZARAGOZA RD | ||||||||
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| City: | EL PASO | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 799074773 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/07/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/11/2011 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 27103 | TX | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.