Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5005 TEXAS ST | ||||||||
| Address2: | STE. 203 | ||||||||
| City: | SAN DIEGO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 921083721 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6196920727 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5005 TEXAS ST | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/12/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/12/2014 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | D9782907 | CA | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.