Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 273589561 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3368704273 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 760 BROADWAY | ||||||||
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| City: | BROOKLYN | ||||||||
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| PostalCode: | 112065317 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7189638310 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/02/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/28/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 9805 | NC | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.