Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 921211436 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3978 SORRENTO VALLEY BLVD STE 100 | ||||||||
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| City: | SAN DIEGO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 92121 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8584280222 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/05/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/02/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
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