Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 600253528 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2244154236 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4433 W TOUHY AVE # 335 | ||||||||
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| City: | LINCOLNWOOD | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 607121820 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/23/2022 | ||||||||
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| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | N | 106S00000X | IL | Y |
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