Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 945667033 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9258954660 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9130 ALCOSTA BLVD STE A | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SAN RAMON | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 945833847 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/14/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 45889 | CA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.