Basic Information
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| Address1: | 636 BROADWAY ST NE | ||||||||
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| City: | MINNEAPOLIS | ||||||||
| State: | MN | ||||||||
| PostalCode: | 554132151 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 6127461530 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 636 BROADWAY ST NE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 03/24/2010 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | H4621 | MN | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.