Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 418 E IMPERIAL HWY APT A | ||||||||
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| PostalCode: | 928218512 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8059158175 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1063 MCGAW AVE STE 100 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | IRVINE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 926145554 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7148341111 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/23/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-128624 | CA | Y |
No ID Information.