Basic Information
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| Address1: | 6560 W FULLERTON AVE | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 607073439 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 019028928 | IL | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.