Basic Information
| Provider Information | |||||||||
| NPI: | 1790230365 | ||||||||
| EntityType: | 1 | ||||||||
| ReplacementNPI: | |||||||||
| OrganizationName: | |||||||||
| LastName: | YOUNG | ||||||||
| FirstName: | MICHAEL | ||||||||
| MiddleName: | ANDREW | ||||||||
| NamePrefix: | DR. | ||||||||
| NameSuffix: | |||||||||
| Credential: | D.D.S. | ||||||||
| OtherOrganizationName: | |||||||||
| OtherOrganizationType: | |||||||||
| OtherLastName: | |||||||||
| OtherFirstName: | |||||||||
| OtherMiddleName: | |||||||||
| OtherNamePrefix: | |||||||||
| OtherNameSuffix: | |||||||||
| OtherCredential: | |||||||||
| OtherLastNameType: | |||||||||
| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3211 PALM WAY APT 2221 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | AUSTIN | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 787587888 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8176738166 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1455 E WHITESTONE BLVD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CEDAR PARK | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 786137722 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5122597171 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/23/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/23/2016 | ||||||||
| NPIDeactivationReasonCode: | |||||||||
| NPIDeactivationDate: | |||||||||
| NPIReactivationDate: | |||||||||
| ProviderGenderCode: | M | ||||||||
| AuthorizedOfficialLastName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialFirstName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialMiddleName: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTitleorPosition: | |||||||||
| AuthorizedOfficialTelephone: | |||||||||
| IsSoleProprietor: | Y | ||||||||
| IsOrganizationSubpart: | |||||||||
| ParentOrganizationLBN: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNamePrefix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialNameSuffix: | |||||||||
| AuthorizedOfficialCredential: | |||||||||
| NPICertificationDate: | |||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 32120 | TX | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.