Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 950 LEE ST. SUITE 210 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | DES PLAINES | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60016 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8774864140 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 950 LEE ST. SUITE 210 | ||||||||
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| City: | DES PLAINES | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60016 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/04/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/04/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 03/04/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-148864 | IL | Y |
No ID Information.