Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 275 W 200 N | ||||||||
| Address2: | 175 | ||||||||
| City: | LINDON | ||||||||
| State: | UT | ||||||||
| PostalCode: | 840425009 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8017692530 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 275 W 200 N | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/22/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/12/2010 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223P0221X | 7579613-9922 | UT | Y | Dental Providers | Dentist | Pediatric Dentistry |
No ID Information.