Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | LOS ANGELES | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 900374131 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3239480444 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5917 CONVERSE AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LOS ANGELES | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 900011409 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3234239030 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/08/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/08/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 405300000X | A5018449 | CA | Y |
No ID Information.