Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | CALLE ACAPULCO 1005 | ||||||||
| Address2: | MIRAMAR | ||||||||
| City: | ISABELA | ||||||||
| State: | PR | ||||||||
| PostalCode: | 006620001 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7873602717 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 15 E AVE PADRE RIVERA | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | HUMACAO | ||||||||
| State: | PR | ||||||||
| PostalCode: | 007910001 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7878521945 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/07/2005 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 7633 | PR | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.