Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 8795 FOLSOM BLVD STE 103 | ||||||||
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| City: | SACRAMENTO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 958263720 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9164482050 | ||||||||
| FaxNumber: | 9164486050 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 8795 FOLSOM BLVD STE 103 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 03/29/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.