Basic Information
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| PostalCode: | 809074750 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
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| City: | COLORADO SPRINGS | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 80918 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7193015100 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/06/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 20-111449 | CO | Y |
No ID Information.